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Para onde vamos nas aplicações de POCUS na prática clínica?

O uso de POCUS tem tido um aumento exponencial no seu uso, que é transversal a todas as especialidades na Medicina. É necessário estabelecer uma orientação das aplicações de POCUS na prática clínica num modelo de crescimento sustentado. Esse modelo passa por conhecer as características do uso de POCUS orientado pelos 4 Is: Indicação, Imagem, Interpretação e Integração. Este conceito deve encorajar a seleção correta dos doentes, a consideração das probabilidades pré-teste, o espectro da doença, e a acurácia esperada do exame, dentro de um enquadramento de avaliação segundo critérios de excelência da prática clínica.

A rápida adoção do uso de ecografia point-of-care (POCUS) revolucionou o cuidado dos doentes nos últimos anos, transversalmente a todas as especialidades médicas e cirúrgicas (1). Essa adoção está intimamente ligada à rápida evolução de aparelhos de ecografia cada vez mais compactos que permitem o seu uso imediato à cabeceira do doente (2). No entanto, sendo POCUS frequentemente propalado como isento de riscos, a realidade mostra que não é bem assim. Tal como outros tipos de teste com intuito de auxiliar no diagnóstico, o uso de POCUS vem salientar que as características pré-teste do doente influenciam os processos de decisão (1). Aqui vou apresentar os princípios que, na minha opinião, devem orientar uma prática responsável e sustentada de POCUS e lançar temas para o enquadramento da discussão do que deve ser a aplicação de POCUS no futuro.

Não há dúvidas de que POCUS torna a prática clínica diferente. No entanto, o grau de diferença dessa prática é sujeito a diferentes interpretações consoante a perspetiva que se use. Essas perspectivas, talvez fruto de uma época, estão muitas vezes extremadas. Por um lado, essa diferença é notada como um downgrade da qualidade dos cuidados do doente, rotulando POCUS como um tipo de Imagiologia de segunda. Por outro lado, POCUS é visto como a tábua de salvação de muitas situações da prática clínica. Mas onde ficam os que praticam POCUS diariamente, com anos de experiência, com histórias de sucesso, bem como de insucesso, para contar sobre a aplicação de POCUS? Eu não tenho dúvidas que POCUS mudou a minha prática clínica. É  intuitivo o uso de POCUS quando estamos perante um doente em choque sem uma causa evidente pela história clínica e exame físico objetivo e, quando colocamos a sonda na janela subcostal, vemos um ventrículo direito colapsado por um derrame pericárdico. Mas têm todas as situações clínicas onde aplico POCUS este grau de evidência empírica? Obviamente que não. Quer dizer, acho que é óbvio que não. Porque o perigo de usar POCUS é esse: achar que é óbvio que se virmos para dentro do corpo isto vai ser só para melhor. E o óbvio de que falo é outro: é no raciocínio, que passa muito mais por Olhar e não só Ver (não vou entrar muito em Filosofia, há muito que não leio a Alegoria da Caverna).

Muito recentemente o American College of Physicians (ACP) enviou uma mensagem muito clara no que se refere à utilização de POCUS (3). E, mais uma vez, como é apanágio da ACP, não se limitou a dizer que se deve fazer POCUS porque um conjunto de médicos respeitados disseram que assim se deve fazer. Antes, pelo contrário, com responsabilidade vieram clarificar o problema pela via do método científico e procuraram a evidência  de quantificar quanto o POCUS melhora os cuidados médicos. Podem estar enganados, podem estar certos, mas estabeleceram limites, explicaram as regras, facilitando o diálogo e a comparação. As conclusões, em suma, foram que POCUS, no geral, aumentou em 32% a capacidade de fazer o diagnóstico à cabeceira do doente. Esta afirmação aplica-se ao uso de ecógrafos portáteis à cabeceira do doente, e não simplesmente qualquer aparelho hand-held. Foram específicos, indicando as áreas onde a eficácia de POCUS atingiu níveis elevados, aqui resumido:

  • Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): POCUS pulmonar isolado ou juntamente com a avaliação do coração, veia cava inferior e veias profundas, identificou corretamente 79%–100% dos doentes com ICC e  95%–99% sem ICC.

  • Derrame Pleural (DP): POCUS pulmonar isolado ou juntamente com a avaliação do coração, veia cava inferior e veias profundas, identificou corretamente  89%–100% dos doentes com DP e  98%–100% sem DP.

  • Pneumonia: POCUS identificou corretamente 92% dos doentes que tinham  pneumonia e 63%–98% dos que não tinham.

  • Embolia Pulmonar (EP): POCUS identificou corretamente 89%–100% dos doentes que tinham EP e 95%–100% dos que não tinham.

O que acho relevante na orientação é a linguagem que pode não parecer de todo evidente (na generalidade só se olham às conclusões e não ao método), ao analisar em conjunto a eficácia, a acurácia do teste e os potenciais malefícios. Este é um procedimento que se aplica a qualquer análise de teste diagnóstico e que muita das vezes não é seguido corretamente na prática clínica (4). E que faz colocar POCUS a um outro nível, que é o da defesa da sua prática sem ser por imposição de grupos e, antes, por outcomes bem definidos baseados no doente.

Basicamente, no final, POCUS que aplicamos ao doente deve beneficiá-lo e não deve causar dano ou incómodo desnecessário. Esta aproximação ao problema, além de fornecer soluções para cada aplicação específica, facilita também o diálogo entre as diversas especialidades.

Sou praticante de POCUS e responsável pela formação em POCUS já vão alguns anos. Não devo (aliás, não consigo), propalar uma prática apenas pelo que eu acredito. Tenho dúvidas muitas vezes, e elas aumentam quanto mais pratico, e apesar de ter 2 ecógrafos em casa, as dúvidas não se evaporam pelo uso palpável das máquinas. Tenho as dúvidas que são inerentes à prática de qualquer clínico, e POCUS, além de me dar uma maior aproximação aos doentes, veio lembrar-me das grandes lições de epidemiologia clínica, que deveríamos ter sempre em mente. Daí que apenas vos vou resumir os 4 Is da minha prática:

  • Identificação: identificar corretamente o problema clínico; este deve ser colocado de forma objetiva e baseado na apresentação do doente.

  • Imagem: a partir da identificação do problema, saber aplicar que janela sonográfica devo obter, conhecendo as limitações do aparelho de ultrassom disponível, o biótopo do doente e o contexto global onde realizo o exame (tempo e local).

  • Interpretação: a partir da identificação e da imagem, saber interpretar, mais do que se vê, no curso da doença; por exemplo, o Triple POCUS na suspeita de TEP (5).

  • Integração: no final, saber integrar a informação de POCUS com a restante informação clínica do doente; muitas vezes a Integração confunde-se com a Interpretação, mas a primeira olha para os outcomes do doente e não apenas a qualidade técnica do teste em si.

Este enquadramento deve estar a par da criação de bases de dados de POCUS, onde toda a evidência em crescimento sobre as especificidades e sensibilidades, que canalizam para o Likelihood ratio apropriado, tornam POCUS mais do que intuitivo e empírico, e colocam-no no patamar de um verdadeiro teste no intuito de melhorar os cuidados do doente. Falamos de coisas atingíveis? Claro que sim. Vejam aqui o que já está disponível. Para quem pratica POCUS, acho que este é o caminho de crescimento sustentado.

A aplicação de POCUS não pode estar dissociada da integração em todo o espectro clínico. Comparativamente a outros testes usados na medicina, POCUS deve atender às suas especificidades como teste de imagem usado à cabeceira do doente, sem descurar principalmente os aspetos que se relacionam com a sensibilidade, especificidade e likelihood-ratio, entre outros parâmetros de avaliação da acurácia de um teste clínico. O futuro de POCUS, para que a sua aplicação seja sustentada, deverá englobar um plano de autoavaliação contínua, obedecendo aos critérios de qualidade de qualquer teste usado em medicina. Aplicar POCUS deve ser, assim, uma oportunidade de melhorar os cuidados do doente no global, que inclui fazer epidemiologia clínica de excelência.

Referências

(1) Shokoohi, H, Duggan, NM, Adhikari, S, Selame, LA, Amini, R, Blaivas, M. Point‐of‐care ultrasound stewardship. JACEP Open. 2020; 1: 1326-1331. DOI: https://doi.org/10.1002/emp2.12279 DOI: 10.1056/NEJMra0909487

(2) Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011 Feb 24;364(8):749-57. DOI: 10.1056/NEJMra0909487. PMID: 21345104.

(3) Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Kansagara D, Fitterman N, Wilt TJ. Appropriate Use of Point-of-Care Ultrasonography in Patients With Acute Dyspnea in Emergency Department or Inpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 27. DOI: 10.7326/M20-7844. Epub ahead of print. PMID: 33900792.

(4) Leeflang MMG, Allerberger F. How to: evaluate a diagnostic test. Clin Microbiol Infect. 2019 Jan;25(1):54-59. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.06.011. Epub 2018 Jun 12. PMID: 29906592.

(5) Silva R, Gonçalves D, Cabral JP, Gomes B, Teixeira J, Mariz JA. Triple POCUS: A New Approach to an Old Problem. EJCRIM 2018;5 DOI:10.12890/2018_000938

 

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