POCUS na Ressuscitação Cardio-Respiratória no Pré-Hospitalar

Faço medicina de doente crítico há cerca de 20 anos e em diversos ambientes: desde a enfermaria de medicina interna com os doentes descompensados (quando as Unidades de Cuidados Intermédios eram quimeras), passando para o apoio das equipas de reanimação intra-hospitalar em todo o tipo de enfermarias e, claro, no Serviço de Urgência e Sala de Emergência. Adiciono ainda a VMER, onde a reanimação de situações de paragem cardio-respiratória define a sua principal atuação.

Passei por muitas revoluções dos protocolos da reanimação: de valorizar as insuflações para as desvalorizar, de passar vários tempos nas compressões para passar mais tempo a comprimir, com qualidade, garantindo sempre que são as compressões a pedra de toque, identificar os 4Hs e os 4Ts, aprender a trabalhar em equipa, e pronto, há sempre algo que me faz pensar nisto tudo, e não podia deixar de ser a ecografia à cabeceira do doente ou POCUS.

POCUS no Pré-Hospitalar

Se em ambiente hospitalar passei por muito até integrar POCUS na minha prática diária com aceitação pelos meus pares, no pré-hospitalar tenho ainda um paradoxo a resolver. Se há vontade e facilitadores para colocar as máquinas no pré-hospitalar é aí, mas se há barreiras para as colocar é também aí.

A aceitação de POCUS no pré-hospitalar é muito intuitiva: a falta de exames complementares e a necessidade de agir rápido torna a ecografia com um aparelho hand-held tão premente, que parece não haver dúvidas. No entanto, os ambientes onde se trabalha no pré-hospitalar são tão diversos e as situações tão diversas também, que o objetivo de ter um aparelho “one fits all”, que à partida parece ser fácil de resolver, fora do hospital é um filme! É a busca do Tricorder do Star Trek…

Quem se lembra de olhar para um ecrã de um tablet às 14h00 no dia 7 de julho a 42ºC, no meio da cidade de braga? Ou entrar num T1 adaptado a 5 divisões e a vítima estar deitada ao lado da cama, onde 2 bombeiros se encontram a realizar as manobras de suporte básico de vida?

Portanto, POCUS no pré-hospitalar levanta muitos obstáculos para a sua aplicação e o que é intuitivo deve ser refreado por uma abordagem mais racional [2].

Assim, o uso da ecografia, durante as manobras de suporte avançado de vida, é aconselhado nas orientações do European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021 [3]:

• POCUS não deve causar interrupções adicionais ou prolongamento durante as compressões cardíacas;
• POCUS pode ser útil no diagnóstico de causas tratáveis de paragem cardíaca tais como o tamponamento e o pneumotórax;
• A dilatação isolada do Ventrículo Direito durante a PCR não deve ser usada como diagnóstico da embolia pulmonar massiva;
• Não se deve usar POCUS para avaliar a contratilidade do miocárdio como único indicador para terminar as manobras de reanimação na PCR.

Ou seja, as recomendações são mais limitações no uso de Ecografia na PCR, e não indicações inquestionáveis. 

No entanto, para quem pratique POCUS com regularidade (e aqui falo mais de 10 exames realizados e analisados por semana por mais de 5 anos), sabe, ou pelo menos, sabe por onde começar a trabalhar, para atuar nas seguintes situações:

• POCUS na ajuda da decisão de terminar manobras: quando realizado com treino, aparenta apresentar um valor preditor positivo para morte no local bastante elevado [4];
• Diagnóstico de causas reversíveis de PCR – são inúmeros os protocolos que permitem fazer uma avaliação rápida (o limite do número dos protocolos parece ser a imaginação dos autores na criação dos seus acrónimos) dos 4H’s e dos 4T’s, com ênfase para a embolia pulmonar, o tamponamento cardíaco e a hipovolémia [5];
• POCUS na confirmação da presença de contração do miocárdio, em oposição à presença de tradução eléctrica exclusiva na aplicação do pace trasncutâneo externo;
• Nas causas de choque não aparente, POCUS pode orientar na administração de fluidos e terapêutica inotrópica, e escolha do hospital de destino [6].

Na prática do dia a dia a utilização da ecografia num cenário de PCR poderá trazer alguns desafios, logo para começar a necessidade de um membro capaz da realização de uma avaliação cardíaca subcostal num período máximo de 10 segundos (período máximo destinado à pesquisa de pulso). Esta avaliação só deve ser realizada em ritmos compatíveis com contração miocárdica (AEsP ou Fibrilação).

Durante os 10 segundos da avaliação devemos somente adquirir a imagem deixando a interpretação para os 2 minutos de ciclo de SAV seguintes. A pesquisa de outras causas reversíveis de PCR também deve ser realizada durante os 2 minutos destinados aos ciclos de SAV, pois as compressões cardíacas eficazes são a medida mais importante para a reversão de um PCR. 

Voltando à nossa Vinheta Clínica, que abriu este post, POCUS não teve a solução para um desfecho favorável. No entanto, a dúvida instalada após a FV e dentro de um tempo de PCR ainda razoável, POCUS ajudou, mas não foi o único dado que definiu a tomada de decisão de interromper as manobras. O uso de POCUS para identificar causas reversíveis levou o médico operacional da VMER a usar a sua “Sonda de Bolso” sem prejudicar a marcha da ressuscitação, e em tempo real identificar a ausência de atividade contrátil cardíaca.

Aqui foquei-me nos aspectos imediatos e fazíveis de POCUS no pré-hospitalar aplicado à PCR, tecendo a minha opinião enquadrada na prática da realidade portuguesa. Considero fazível a aplicação dos tópicos acima descritos, tendo bem presentes as recomendações da ERC que fazem bom senso e colocam limites ao entusiasmo que toda a tecnologia traz, com a formação adequada a médicos e enfermeiros operacionais na VMER. 

Em breve, focarei em outros aspectos do uso de POCUS no pré-hospitalar além da aplicação na PCR. Não vou fazer spoiler, mas o Tricorder do Star Trek paira sempre nestes assuntos!